2008年10月14日，國家發(fā)改委公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。該方案明確提出：“基本藥物由國家實行招標定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎上統(tǒng)一制定零售價，確�；�本藥物的生產(chǎn)供應，保障群眾基本用藥�！北M管此方案還沒有最終確定，但是可以肯定，醫(yī)改的思路和方向已經(jīng)明確，只是如何貫徹實施的問題。統(tǒng)一集中的藥品招標采購方式是未來的主導方向，我們不妨從現(xiàn)有的藥品招標采購模式入手，也許就能得到一個更清晰的思路。

    審視我國藥品招標的歷史和藥品集中招標走過的歷程，我們不難發(fā)現(xiàn)，2005年以來，各地對藥品集中招標采購的探索可謂花樣繁多。筆者通過統(tǒng)計近兩年來見諸報端的藥品集中招標采購模式，將其大體地歸為以下九大類。

    1.集中采購模式傳統(tǒng)的集中采購，以海南會議確定的模式為基礎，以市場為主導，2006年前全國各地均采用該模式。它的框架和制度對其他模式產(chǎn)生了深遠的影響。

    2.掛網(wǎng)模式從四川掛網(wǎng)模式的基礎上發(fā)展而來，以網(wǎng)上限價為主的采購模式。該模式實現(xiàn)了全省統(tǒng)一掛網(wǎng)、統(tǒng)一限價，目前20余省均參考此模式進行改造和完善，廣東模式和河南模式是該模式的代表。

    3.競價模式宣威模式率先提出“競價采購、統(tǒng)一配送”的改革方案，競價可以降低藥品價格的有益嘗試陸續(xù)被各地接受。

    4.藥房托管模式南京商業(yè)公司進行醫(yī)院藥房的托管，開創(chuàng)了此模式的先河，相繼出現(xiàn)了商業(yè)集團、商業(yè)公司托管區(qū)域，或系統(tǒng)幾家醫(yī)院藥房或一家商業(yè)公司托管一家醫(yī)院藥房的形式。

    5.詢價模式寧波率先將詢價采購模式在藥品采購中應用，最低投標價作為中標取向，采用網(wǎng)上統(tǒng)一結算。

    6.打包模式隨著社區(qū)和新農(nóng)合藥品集中采購的試點，改變原有的單一產(chǎn)品投標的現(xiàn)狀，取而代之為打包投標，并通過雙標、收支兩條線、零差價、統(tǒng)一配送、定點生產(chǎn)等手段加以完善。

    7.三統(tǒng)一模式以寧夏的三統(tǒng)一模式為代表的政府主導的采購模式，是在海南模式和掛網(wǎng)模式基礎上的一種變化。重點不在于有幾個統(tǒng)一，而是通過藥品集中采購實現(xiàn)的結果，即統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一結算等。

    8.統(tǒng)籌模式將系統(tǒng)或區(qū)域的藥品需求進行統(tǒng)籌，集中需求，統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、現(xiàn)款現(xiàn)貨、網(wǎng)上結算和交易，以總后模式的統(tǒng)籌采購為代表。隨著模式的豐富和發(fā)展，全國性的集中采購已不是神話。

    9.醫(yī)藥分開模式伴隨醫(yī)藥分開的醫(yī)改試點，相繼出現(xiàn)與之配套的藥品采購方式的探索，如蕪湖模式、武漢模式、嘉興模式、臨安模式等。有醫(yī)藥機構的分開、功能的分開和經(jīng)濟的分開三種，出現(xiàn)了政府對醫(yī)院藥房的托管的探討。

    以上各種模式雖各不相同，各有特點（見全國主要18種“藥品網(wǎng)上集中招標采購模式”的特點），但在具體的實施規(guī)則上卻是相互借鑒和互為參考的。如果從招標的環(huán)節(jié)上分析，我們可以清楚地認識到在變化多端的模式中基本保持不變的四個方面。

    一是招標價格的限定方式。

    四川掛網(wǎng)采用固定扣率的基準價格作為標底價格；其余各省采用的基本是周邊省份的近期中標價格、本地歷史招標的最低價格、現(xiàn)行醫(yī)院的采購價格、現(xiàn)行零售藥店的價格等作為標底價格；廣東則不設標底價格，通過公開競價淘汰所有價格偏高的藥品；河南則采用動態(tài)標底價格，以企業(yè)報價的降價幅度作為中標的評判。

    二是采購的方式和合同的標的。

    采購方式分分散采購和統(tǒng)一采購兩種，如寧夏、北京社區(qū)、上海閔行、寧波、濟南、云南、總后等采用的都是統(tǒng)一采購的方式，而四川、廣東、河南等則采用分散采購的方式。另外，合同是否有標的也是一種重要的區(qū)別。如寧波、總后、宣威等都有明確的采購量的制定，并規(guī)范了回款時間和方式，而多數(shù)地區(qū)的集中采購都沒有合同的標的。

    三是貨款的結算方式。

    一個明顯的區(qū)別特征，是統(tǒng)一進行貨款結算，還是醫(yī)院分別進行貨款結算。隨著國家推行網(wǎng)上集中采購、收支兩條線、醫(yī)藥分開試點，網(wǎng)上統(tǒng)一結算、銀行擔保、供應鏈融資等新名詞越來越多地出現(xiàn)在各地的集中采購中，網(wǎng)上統(tǒng)一采購和結算將成為趨勢。

    四是中介的選用方式。

    政府自建交易平臺越來越多，如四川、廣東、海淀聯(lián)合采購等；原有商業(yè)第三方平臺也不會退出歷史舞臺，以海虹為主體的中介機構多年來積累了豐富的藥品集中采購的經(jīng)驗，其完善和強大的藥品采購數(shù)據(jù)系統(tǒng)將會為集中采購提供決策的依據(jù)；第三方平臺與招標主體、醫(yī)院、配送商共同管理藥品集中采購的模式也在進一步探討。

    綜上所述，各地多種模式的探索雖然并沒有定論，但是這種做法有其現(xiàn)實和積極的意義。雖然個別的模式嚴重地損害了行業(yè)的發(fā)展，但多角度的探索和討論卻使我們的思路逐漸清晰。我們有理由相信政府有信心和決心解決好這一問題，同時我們也可以看到適合我國國情和新醫(yī)改思路的統(tǒng)一的藥品網(wǎng)上集中采購模式也呼之欲出。

    當前主要的18種“藥品網(wǎng)上集中招標采購模式”的特點

    1.海南模式：市場主導、醫(yī)院主體、轉換模式、公開招標、指定配送、地級城市招標

    2.四川模式：政府主導、網(wǎng)上限價、分散采購、統(tǒng)一招標、配送不限、生產(chǎn)企業(yè)投標

    3.廣東模式：政府主導、全省統(tǒng)一、劑型招標、專家議價、分散采購、兩票制

    4.河南模式：動態(tài)底價、同城同價、科學標底、區(qū)別品種、降價自比、分配送

    5.福建模式：網(wǎng)上競價、低價入圍、分片確標、分類定標

    6.宣威模式：兩個捆綁、打包競價、低者中標、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算、經(jīng)營企業(yè)投標

    7.曲靖模式：統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算、同質(zhì)同價、雙標

    8.南京模式：二權分離、三個不變、集中托管、統(tǒng)一收支、全程監(jiān)管

    9.寧波模式：一品一廠、低價中標、差價讓利、確定標的、銀行信用、網(wǎng)上結算

    10.寧夏模式：統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、一個品牌、低價中標、生產(chǎn)企業(yè)投標

    11.閔行模式：全收全支、二次招標、聯(lián)合采購、一品一規(guī)、一家配送

    12.北京社區(qū)：統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送、定點生產(chǎn)、收支兩線、零差價、雙標

    13.嘉興模式：管辦分離、統(tǒng)一采購、三權分立、集中運作、多方監(jiān)管、電腦評標

    14.臨安模式：市場主導、三方共管、政府監(jiān)管、電子商務、信用結算、統(tǒng)一配送

    15.總后模式：集中采購、明確標的、統(tǒng)一配送、現(xiàn)款現(xiàn)貨、網(wǎng)上結算、自動評審

    16.海淀模式：醫(yī)院聯(lián)合、集中招標、統(tǒng)一品種、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算

    17.蕪湖模式：藥房分離、集中管理、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算、三權分立、收支兩線

    18.武漢模式：藥房脫離、商業(yè)經(jīng)營、人員聘用、房租結算